＜妊娠届出書＞
大野城市長
殿
下記のとおり、届けます。
年
月
日届出
妊婦
氏名
ふりがな
個人
番号
職
業
有（
）
・無
生年
月日
昭和・平成
年
月
日（
歳）
電話
番号
自宅：
（
）
−
携帯：
（
）
―
住所
（住民票の住所）
大野城市
性病に関する
健康診断
有・無
結核に関す
る健康診断
有・無
診断を受けた
医療機関名
妊娠
週数
週
出産
予定日
年
月
日
記載された情報（個人番号を含む）は、今後の母子保健事業（健康診査、赤ちゃん訪問、低体重児届出等）において利用します。
大野城市では、赤ちゃん訪問(妊産婦・新生児訪問)や乳幼児健診、教室、予防接種などの事業を通じ、子育て支援の情報提供等や
状況に応じて医療機関等へ情報提供を行いながら、お母さんと赤ちゃんが安心して生活できるようにお手伝いしています。
それらの事業を進めていくために下記のアンケートにご協力下さい。（差し支えのない範囲でお答え下さい）
家
族
構
成
夫・パートナー
氏名 生年月日
年 月 日 （ 歳）
職業 有（ ）・無
同居していますか。 はい・いいえ 入籍していますか。 はい ・ いいえ ⇒（ 予定 有 ・ 無 ） 続柄 年齢 職業 同居 住所（ 市町村名 ） お子さん
義父 有・無 有・無 市内・外（ ） 第 1 子 歳 男・女 週 ｇ出生 義母 有・無 有・無 市内・外（ ） 第 2 子 歳 男・女 週 ｇ出生 実父 有・無 有・無 市内・外（ ） 第 3 子 歳 男・女 週 ｇ出生 実母 有・無 有・無 市内・外（ ） 第 4 子 歳 男・女 週 ｇ出生
生活状況
喫煙の習慣 無 ・ 有 飲酒の習慣 無 ・ 有 薬の服用 無 ・ 有 朝食の習慣 有 ・ 無
●産後に協力してくれる人がいますか。
はい（誰 ）・ いいえ
妊
婦
さ
ん
の
体
の
こ
と
妊娠回数 初 ・（ ）回 出産回数 （ ）回 ●困った時に相談する人がいますか。
はい（誰 )・ いいえ 母（妊婦）の身長（ ）cm 妊娠前の体重（ ）kg
●今までに大きな病気をしたことがありますか。
いいえ ・ はい ⇒ 心臓病・腎臓病・肝臓病・高血圧・糖尿病 その他（ ）
●夫には何でも打ち明けることができますか。
はい ・ いいえ ●実母には何でも打ち明けることができますか。
はい ・ いいえ ・ 実母がいない ●今まで精神的なことで、カウンセラーや精神科、または心療内科などに
相談したことがありますか。 いいえ ・ はい
（ 歳の頃 症状： 服薬治療：無・有 ）
●夫や実母のほかにも相談できる人がいますか。
はい（誰 )・ いいえ ●ご両親やご兄弟(姉妹)に治療中の方はいますか。
いいえ ・ はい ⇒ 糖尿病・高血圧・心臓病・腎臓病 その他（ ）
●里帰り出産（または産後の里帰り）の予定がありますか。 はい⇒ 滞在先市町村( )期間( か月)・いいえ ●生活が苦しかったり、経済的な不安がありますか。
いいえ・はい ⇒ 出産費用・育児費用・その他( ) ●今までの妊娠・出産の経過で下記の症状がありましたか。
いいえ ・ はい ⇒ 妊娠高血圧・妊娠糖尿病・貧血・早産 その他（ ）
●妊娠が分かった時の気持ちはいかがでしたか。
一番近いもの１つに○を付けて下さい。 １．とても嬉しかった ２．予想外で驚いたが嬉しかった ３．予想外で戸惑った ４．困った
５．特に何とも思わなかった ●今回の妊娠中に、おなかの中の赤ちゃんやあなたの体について、医師か
ら何か問題があると言われていますか。
いいえ ・ はい（ ） ●これまでに流産や死産、出生後１年間にお子さんを亡くされたことがあ りますか。 いいえ ・ はい
不安や心配なことがありましたらご自由にご記入下さい
●現在、お子さんがいる方にお尋ねします。お子さんに慢性疾患がありま すか。 いいえ ・ はい（ ） ●大野城市に住んでどのくらいですか。 約 年 か月
※妊婦ご本人以外が、代理で交付申請する場合は、下記欄に、妊婦本人が記入・押印してください。
委任状
私は、母子健康手帳の受領の権限を
代理人
（続柄：
）に委任します。
委任者(妊婦氏名)
印
※このアンケートは、妊婦さんの支援以外の目的で使用することはありませんのでご安心下さい。ご協力ありがとうございました。
市記入欄 確認項目 番号カード 通知カード 運転免許証・健康保険証・その他 住基 住基 個別・集団（記入者： ）
